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증명서발급
진단서
발급절차
발급시 주의사항
본인이 아닌 경우는 가족이 함께 등재된 의료보험증이나 주민등록등본등의 서류와 신분증을 지참하셔야 합니다. 입원환자는 간호사 또는 담당의에게 신청하시고 제증명 창구에서 진단서에 직인을 받습니다
의무기록사본
발급절차
· 외래환자
· 입원환자
발급시 주의사항
환자 본인이 신청하는 경우 : 진료기록사본 발급신청서, 신분증
환자이외의 모든신청자
진료기록사본 발급신청서, 환자가 직접 날인한 위임장, 동의서, 환자 및 신청인의 신분증 사본
위임장작성법
위임하는 사람(환자)과 위임받는 사람의 인적사항 및 관계 - 위임장에 명시된 사람이 직접 방문할 경우에만 사본발급이 가능합니다. 환자의 인감도장을 찍어야 합니다.
의무기록 사본발급 구비서류
| 구분 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 본인 | 신청인(본인)신분증 | 직계가족의 구성 ①배우자 ②직게존속: 부모,조부모 ③직계비속: 자녀,손자녀 ④배우자의 직계존속: 시부,시모,장인,장모 |
| 친족 (배우자, 직계존속.비속, 배우자의 직계) |
친족관계를 확인할 수 있는 서류 (주민등록표 등본,가족관계증명서등 환자본인이 작성한 동의서(만14세 미만의 미성년자 제외) 신청인 신분증 환자의 신분증 사본(만 17세 미만의 미성년자 제외) |
|
| 대리인 | 환자본인이 작성한 동의서 및 위임장 (만 14세미만 미성년자:법정대리인 작성) 환자의 신분증 사본 (만 17세 미만의 미성년자 제외) 신청인 신분증 |
환자사망,의식불명,행방불명,의사무능력자,경우 사본발급 구비서류
| 구분 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자사망 | 신청인 신분증 사본 친족관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 가족관계 증명서 등) 사망사실을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등) |
| 환자 의식불명 또는 중증질환,부상 | 신청인 신분증 사본 친족관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 가족관계 증명서 등) 환자상태를 확인할 수 있는 진단서 |
| 환자 행방불명 | 신청인 신분증 사본 친족관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 가족관계증명서 등) 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 (주민등록표 등본,법원의 실종선고 결정문 등) |
| 환자 의사무능력 | 신청인 신분증 사본 친족관계를 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 가족관계증명서 등) 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서 |
진료기록 열람 및 사본 발급 동의서, 위임장 양식
